熱海市の予防接種実施医療機関以外で子どもの予防接種を希望する場合の手続き


ページ番号1004198  更新日 令和1年6月11日


熱海市の予防接種実施医療機関以外で子どもの予防接種を受ける場合の手続き

1 予防接種実施依頼書の申請から交付まで

静岡県内でも静岡県外でも予防接種実施依頼書が必要です。

 

2 静岡県内で契約が済んでいる医療機関で受ける場合

3 静岡県以外の市町村にある医療機関で予防接種を受ける場合

静岡県外の医療機関で予防接種をうける場合、費用は全額自己負担となりますが、接種後に償還払いの申請ができます。償還払いとは、医療機関に予防接種費用を支払ってから、その予防接種費用を熱海市に請求します。熱海市では予防接種費用の上限額が決まっております。上限額を超えてお支払いされた場合、上回った金額は自己負担となります。償還払いの手続きは下記のとおりです。

 

償還払いの手続きについて

健康づくり課窓口にて申請をします。事情により、窓口までお越しいただけない場合はご相談ください。

予防接種実施依頼書を発行した時に「予防接種費償還払申請書」と「予防接種費償還払請求書」を一緒にお渡ししております。必要事項を記入して、窓口に提出してください。予防接種実施依頼書を発行していない分の予防接種費用は償還払いの対象になりません。

窓口に持参するものは下記のとおりです

1「予防接種費償還払申請書」 

2「予防接種費償還払請求書」

3「母子健康手帳(受けた予防接種の記録が書かれているページのコピー)」

4「予診票(原本)」

5「印鑑」

6「振込先の口座番号が分かるもの(銀行の通帳など)」

7「領収書(受けた予防接種名とその金額がわかるように記載されているもの)」

後日、予防接種償還払い決定の通知と領収書の原本が郵送され、その後に予防接種費用が指定された口座に振り込まれます。振り込みは申請から1カ月程度かかります。熱海市の定めた上限額を超えた金額は自己負担となります。予防接種ごとに上限額は異なりますので、詳しくは健康づくり課までお問い合わせください。

予防接種実施依頼申請書について

予防接種実施依頼書の交付には下記の予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入して提出してください。

予防接種実施依頼書交付申請書の提出は健康づくり課窓口、郵送、ファクス、メール添付のいずれでもかまいません。

メールアドレス kenkozukuri@city.atami.shizuoka.jp

 


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健康福祉部 健康づくり課 健康づくり室
〒413-8550 熱海市中央町1-1
電話:0557-86-6294 ファクス:0557-86-6297


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