限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

ページ番号1000665　更新日令和6年3月5日

限度額適用認定・標準負担額減額認定証とは

「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示すると、1カ月に支払う医療費が世帯における適用区分に応じた限度額までになります。

「限度額適用認定証」：70歳～74歳の現役並み所得者I、II、もしくは70歳未満かつ市県民税課税世帯の方（上位所得者、一般）
「限度額適用・標準負担額減額認定証」：市県民税非課税世帯の方（低所得者）
※70歳～74歳の「現役並み所得者III」「一般」世帯は限度額適用認定証の申請は必要ありません。医療機関などの窓口へ高齢受給者証を提示することにより、自己負担額を限度額までにおさえることができます。

70歳未満の方の自己負担限度額及び入院時の食事代

※国民健康保険税に滞納がある場合は原則、認定証は発行できません

適用区分：ア

所得区分：所得が901万円を超える世帯
入院および外来の世帯ごとの自己負担限度額（月額）：252,600円＋（総医療費-842,000円）×1（過去12カ月の間で4回目以降は、140,100円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

適用区分：イ

所得区分：所得が600万円を超え、901万円以下
入院および外来の世帯ごとの自己負担限度額（月額）：167,400円＋（総医療費-558,000円）×1（過去12カ月の間で4回目以降は、93,000円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

適用区分：ウ

所得区分：所得が210万円を超え、600万円以下
入院および外来の世帯ごとの自己負担限度額（月額）：80,100円＋（総医療費-267,000円）×1（過去12カ月の間で4回目以降は、44,400円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

適用区分：エ

所得区分：所得が210万円を超えない世帯
入院および外来の世帯ごとの自己負担限度額（月額）：57,600円：（過去12カ月の間で4回目以降は、44,400円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

適用区分：オ

所得区分：住民税非課税世帯
入院および外来の世帯ごとの自己負担限度額（月額）：35,400円：（過去12カ月の間で4回目以降は、24,600円）
入院時の一食あたりの食事代：入院90日まで　210円：入院91日以上　160円

70歳～74歳の方の自己負担限度額及び入院時の食事代

平成30年8月より下記のとおりです。

所得区分：現役並み所得者III（高齢受給者証のみ）
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％（過去12カ月間で4回目以降は、140,100円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

所得区分：現役並み所得者II
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％（過去12カ月間で4回目以降は、93,000円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

所得区分：現役並み所得者I
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％（過去12カ月間で4回目以降は、44,400円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

所得区分：一般世帯（高齢受給者証のみ）
外来の限度額（月額・個人ごと）：18,000円（年間上限額144,000円）注3
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：57,600円（過去12カ月間で4回目以降は、44,400円）
入院時の一食あたりの食事代：460円

所得区分：低所得者II：注1
外来の限度額（月額・個人ごと）：8,000円
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：24,600円
入院時の一食あたりの食事代：入院90日まで　210円：入院91日以上　160円

所得区分：低所得者I：注2
外来の限度額（月額・個人ごと）：8,000円
入院および外来の世帯ごとの限度額（月額）：15,000円
入院時の一食あたりの食事代：100円

注1）世帯主および国民健康保険加入者全員が住民税非課税世帯の方
注2）世帯主および国民健康保険加入者全員が非課税で、世帯員の各所得が0円になる方
注3）年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

限度額適用・標準負担額減額認定証を申請するとき

申請できる人

世帯主または、同じ世帯の方

代理の可否

可（ただし、委任状・本人確認書類が必要）
※委任状・本人確認書類は持ち物欄を参照してください

申請方法

受付窓口にて直接

受付窓口

熱海市役所第一庁舎 5番窓口保険年金室
南熱海支所（申請の受付のみで、限度額適用認定証は郵送）
泉支所（申請の受付のみで、限度額適用認定証は郵送）

受付時間

午前8時30分～午後5時15分

休日

土曜日・日曜日、国民の祝日（休日）、12月29日～1月3日

提出する書類

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

持ち物

認定証が必要な方の国民健康保険被保険者証
世帯主と対象の方のマイナンバーを確認できるもの
マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票のいずれか
※窓口に来る方が本人以外の場合は写し可
法令の規定により個人番号の記載は義務となっています。ただし、世帯主・対象の方の個人番号が分からず記載が難しい場合には、職員が個人番号を調査、補記させていただきますので、ご了承ください。
窓口に来る方の本人確認ができるもの（詳しくは下記の「証明書などの請求における本人確認書類」をご覧ください。）
1点確認：マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなどの公的証明書
2点確認：被保険者証（医療・介護）、年金手帳、基礎年金番号通知書、年金証書など
2点確認書類を1点しかお持ちでない方は、下記補足書類も2点以上提示してください
キャッシュカード、通帳、クレジットカード、診察券など
（例：被保険者証、キャッシュカード、診察券）
別世帯の代理人が手続きする場合は、代理権が確認できるもの
法定代理人の場合は戸籍の全部事項証明書、またはその資格を証明する書類
任意代理人の場合は委任状

お渡しする物